• 1

Бисфосфонатный остеонекроз и его лечениеОстеонекроз – заболевание полости рта, которое заключается в поражении челюсти и характерезуется процессом разрушения или отмирания клеток костной ткани.

Принято выделять три вида остеонекроза:

  • дезоморфиновый остеонекроз — некроз костей лицевого скелета, связанный с приёмом синтетических наркотиков, первитина или дезоморфина;
  • бисфосфонатный остеонекроз — некротический процесс в костной ткани, связанный с особенностью метаболизма и воздействием препаратов бисфосфонатного ряда, назначаемых по поводу остеопороза или при онкологических заболеваниях;
    лучевой остеонекроз — может возникать через несколько лет в зоне воздействия лучевой терапии при лечении онкологических заболеваний.

Известно несколько причин, ввиду которых развивается остеонекроз. Самой распространенной из них является лечение препаратами бисфосфонатного ряда. Они являются основным средством лечения при:

  • остеопорозе,
  • патологиях костей, связанных с нарушением метаболизма кальция,
  • состояниях с повышенной резорбцией костной ткани,
  • поражении костной ткани метастазами злокачественных новообразований различной локализации.

Бисфосфонаты входят в состав комплексной терапии больных с различными онкологическими заболеваниями.

Остеонекроз челюсти является тяжелым осложнением, которое возникает у пациентов, принимающих бисфосфонаты, практически после любого стоматологического вмешательства: профессиональной гигиены, удаления зубов, дентальной имплантации и проч.

Для развития данного осложнения также имеет значение длительность накопления препаратов в костной ткани и вид используемого препарата. По некоторым данным, значение имеет даже поколение используемого препарата бисфосфонатного ряда.

Первый признак остеонекроза челюсти — лицевые боли. Затем присоединяются воспалительные явления мягких тканей, кровоточивость десен, пародонтит, подвижность зубов, соседних с очагом воспаления, нарушение чувствительности в зоне воспаления. Бывает гнилостный запах изо рта.

Со временем часть пораженной кости обнажается, формируя растущий язвенный дефект слизистой оболочки полости рта. В некоторых случаях одним из проявлений остеонекроза нижней челюсти могут быть свищи на лице и шее. По мере развития, углубления патологического процесса, могут возникать спонтанные (патологические) переломы челюстей.

Бисфосфонатный остеонекроз и его лечение

Диагноз остеонекроза устанавливается при клиническом осмотре. Степень поражения, распространенность патологического процесса, наличие переломов, свободно лежащих фрагментов кости (секвестров) помогает определить компьютерная томография.

Лечение остеонекроза направлено на предотвращение возникновения гнойно-септических осложнений и прогрессирования разрушения костной ткани.

Медикаментозная терапия сводится к комплексному противовоспалительному лечению. Это приём антибиотиков широкого спектра действия, антигистаминных препаратов, применение антисептиков для полоскания полости рта. В случае возникновения болевого синдрома назначаются анальгетики.
Оперативное вмешательство

Основным способом лечения является хирургическое вмешательство.

В некоторых случаях применима активная хирургическая тактика, направленная на удаление некротизированной костной ткани в пределах визуально здоровой кости. Иногда врачи действуют более консервативно, производя лишь удаление свободно лежащих секвестров.

Как правило, на первом этапе производится удаление некротизированных тканей, проводится лечение, направленное на купирование воспалительного процесса в окружающих тканях. Вторым этапом выполняют реконструктивно-восстановительную операцию, целью которой является восполнение сформированного воспалительным процессом дефекта или деформации челюстно-лицевой области.

Бисфосфонаты оказывают целенаправленное воздействие на костную ткань в зонах, имеющих высокую скорость резорбции и регенерации. Они тормозят резорбцию кости путем умения активности и количества остеокластов за счет влияния на их способность к адгезии, подвижности, цитологической структуры, дифференциации длительности жизни. Так же бисфосфонаты оказывают влияние на остеобласты и макрофаги. В исследованиях in vitro было установлено, что золедроновая кислота, подавляя пролиферацию и индуцируя апоптоз, оказывает непосредственное противоопухолевое действие на клетки миеломы человека и рака молочной железы Кроме этого бисфосфонаты оказывают тормозящее действие на эндотелий сосудов, приводя к снижению кровотока в косной ткани.  В ряду этих препаратов можно выделить Зомету – препарат золедроновой кислоты, бисфосфонат IV поколения, противорезорбционная активность которой превыщает первые бисфосфонаты более чем в 1000 раз.

Частота остеонекроза составляет от 6,5% до 12,5% при внутривенном введении. При пероральном приеме бисфосфонатов остеонекроз практически не встречается. Так, по данным Murad OM остеонекроз нижней челюсти наблюдался у 2 больных из 71 – получавших внутривенно бисфосфонаты. Среди 1880 больных, получавших препараты перорально – случаев остеонекроза не было).

Первыми признаками остеонекроза являются лицевые боли. Затем присоединяются отек мягких тканей, кровоточивость десен, пародонтите, потеря зубов, нарушение чувствительности нижнелуночкового нерва. Типичным началом бывает незаживающая лунка после удаления зуба, которая увеличивается в размерах с обнажением кости и образованием секвестров. Описаны мультифокальные некрозы.

За 2007-2009 годы на отделении челюстно-лицевой хирургии ГМПБ 2» наблюдалось 7 больных с остеонекрозом челюстей. Все больные проходили лечение у онколога и получали внутривенно препарат Зомета в дозе 4 мг раз в месяц. Показанием к использованию этого препарата были метастазы в кости различной локализации у 5 больных и миеломная болезнь у 2 больных. Длительность курса лечения колебалась от 1 до 18 месяцев. Срок с момента возникновения признаков патологии нижней челюсти до обращения в нашу клинику составил от 1 до 3 месяцев.

Среди наблюдаемых больных преобладали женщины (5 больных). Средний возраст 53 года (от 42 до 67 лет). У пяти пациентов наблюдался некроз нижней челюсти. У двух – верхней. Преобладали больные с ограниченными формами остеонекроза, когда патологический очаг по протяженности не превышал 2 см. У двух больных остеонекроз протекал в распространенном варианте. В одном случае это выразилось в тотальном некрозе и секвестрации верхней челюсти. Во втором – некрозе участка нижней челюсти от ветви до премоляров.

Всем больным после диагностирования остеонекроза было рекомендовано прекращение приема зометы. Проводилась антибактериальная терапия, назначались препараты для улучшения микроциркуляции, использовались местные антисептические растворы. Ни в одном случае отмена Зометы не привела к самостоятельному излечению больного. Всем больным выполнялись те или иные оперативные вмешательства. Период консервативного лечения составил от 1 до 3 месяцев.

Показанием к операции были сильные боли в зоне остеонекроза – 3 больных, рецидивирующие гнойно-воспалительные процессы – у 4 больных. В настоящее время удалось добиться купирования процесса у 2 больных. Первый случай — больному выполнена резекция некротизированного участка нижней челюсти от 35 до ветви без сохранения непрерывности нижней челюсти. Во втором больному выполнялся кюретаж в зоне остеонекроза в области 43 — 45. В течение 3 месяцев после операции сформировался секвестр альвеолярного отростка размером 0,5 – 2,5 см, после отхождения которого, произошла эпителизация оставшейся полости. В остальных случаях оперативное лечение позволило добиться уменьшения болей купирования воспаления на срок от 2 до 8 месяцев.

Иллюстрируя вышесказанное приводим клинические примеры;

Больная М. 56 лет, находилась под наблюдением онкологов с 2005 года по поводу рака молочной железы. Поводилась гормонотерапия, на фоне которой достигнут регресс опухоли. Однако при обследовании в ноябре 2006 года были выявлены метастазы в кости черепа. Больной назначена Зомета в дозировке 4 мг внутривенно, один раз в месяц. Получено 8 инъекций, после чего наблюдалось исчезновение очагов деструкции в костях. В мае 2007, после последней инъекции, появились боли в области 45. Поставлен диагноз: хронический периодонтит, удален 45 зуб. На месте удаленного зуба развился участок некроза кости, который постепенно увеличивался.

При поступлении: Жалобы на боли в области тела нижней челюсти справа. Общее состояние удовлетворительное. Признаков хронической интоксикации нет, Лабораторные анализы в пределах возрастной нормы. Местно: лицо симметрично. Открывание рта свободное. В области 45 имеется утолщение альвеолярного края до 1 см, Участок некроза слизистой 1х1 см. Кость в зоне некроза обнажена, изъязвлена, покрыта фибриновой пленкой. Пальпация умеренно болезненна. На рентгенограмме – в области 45 – измененный участок альвеолярного отростка с чередованием участков прсветления и затемнения. Больной проведен курс антибактериальной терапии Ампициллин 4 г. в сутки 7 дней. Местная обработка зоны некроза. В связи с отсутствием эффекта принято решение об оперативном лечении.

Под местной анестезией выполнен разрез слизистой. Экономно иссечены некротизированные ткани до зоны капиллярного кровоснабжения. Костная ткань в зоне некроза рыхлая, желтоватого цвета, даже в зонах с отчетливой геморрагией. В ране оставлен ксероформный тампон. Послеоперационный период без осложнений. Наблюдается медленная грануляция дефекта. Через 8 месяцев больная обратилась повторно с аналогичными жалобами. На рентгенограмме – прогрессирование остиеонекроза, увеличение измененного учпстка нижней челюсти в 2 раза. Выполнена повторная Секвестрэктомия.

Больной Ю 67 лет. Болен с 2007 года. По поводу был назначен препарат Зомета в дозировке 4 мг внутривенно. Через неделю после первой инъекции почувствовал боли в нижней челюсти слева. Затем в течение месяца в зоне отсутствующих 36 – 37 сформировался дефект слизистой. Прием Зометы прекращен. Больной направлен к челюстно-лицевому хирургу. При поступлении: Жалобы на боли в области тела нижней челюсти справа. Общее состояние удовлетворительное. Признаков хронической интоксикации нет, Лабораторные анализы в пределах возрастной нормы. Местно: лицо симметрично. Открывание рта свободное. В области отсутствующих 36 – 37 зубов имеется дефект слизистой 2х1 см.

Нижняя челюсть в этой зоне обнажена, костная ткань имеет желтоватый цвет, покрыта фибрином, болезненна при пальпации.  На рентгенограмме – костная ткань нижней челюсти на участке от 35 до угла диффузно неоднородна. Чередуются участки нормальной плотности с очагами просветления. Четко отграниченных секвестров нет.. Проведен курс антибактериальной терапии Ампициллин 4 г. в сутки 7 дней. Местная обработка зоны некроза. Без заметного эффекта. Больному выполнена операция.

Резецирован некротизированный участок нижней челюсти без сохранения ее непрерывности. Послеоперационный период без осложнений. Больной отмечает отсутствие болей, Рецидивов остеонекроза не было.

Принципы лечения больных с бисфосфонатным остеонекрозом сформулированы ByBryan G.M.:

  • Больной должен наблюдаться одновременно онкологом и челюстно-лицевым хирургом.
  • На первых этапах желательно отказаться от хирургического лечения. В крайнем случае операция должна быть ограничена удалением острых краев лунки и явно нежизнеспособных тканей.
  • Обязательно проведение антибактериальной терапии. Показано применение антибиотиков широкого спектра действия. В то же время необходимо исследование микрофлоры, так как в зоне остеонекроза наряду с бактериями могут присутствовать грибы, а так же вирусы, что требует соответствующей коррекции лечения.
  • При затяжном течении процесса желательно сделать перерыв в приеме препарата на 2 – 4 месяца. Описаны случаи. Когда этого бывало достаточно для купирования процесса.
  • Больной может пользоваться старыми протезами после соответствующей корректировки. Установка имплантатов категорически противопоказана.
  • Если без хирургического лечения обойтись не удается значит прием препаратов должен быть прекращен.

На основании результатов лечения больных в нашей клинике мы можем согласиться со всеми пунктами за исключением последнего. Течение остеонекроза носит длительный, рецидивирующий, малопредсказуемый характер и может затянуться на многие месяцы. Отмена на столь долгий период специфической терапии может привести к значительному сокращению срока выживаемости. Поэтому прием Зометы после перерыва в 4 месяца следует возобновить независимо от результатов лечения. Как альтернативу можно рассматривать перевод больного на прием пероральных форм бисфосфонатов.

1 Комментарий

  1. zametta
    20.05.2020 at 02:38

    Добрый день, у меня диагноз — рак предстательной железы с метастазом в нижней челюсти. Я принял 3 укола Зометы, можно ли запломбировать зуб с удалением нервов с обезболевающим уколом?

Оставьте Ваше мнение

Ваш email не будет опубликован. Обязательные поля отмечены *